Jelentkez�si lap

Lovas Napk�zis T�bor 2012

Gyermek neve:

Sz�let�si d�tum:

Lakc�m:

Turnus:

Sz�l� neve:

Telefon/mobil:

e-mail c�m:

Gyermek TAJ sz�ma:

Nyilatkozat arr�l, hogy a gyermeken nem �szlelhet�ek az al�bbi t�netek:

1. L�z

2. Torokf�j�s

3. H�ny�s

4. Hasmen�s

5. B�rki�t�s

6. S�rgas�g

7. Egy�b s�lyosabb b�relv�ltoz�s, b�rgennyed�s

8. V�lad�koz� szembetegs�g, gennyes f�l- �s orrfoly�s

9. A gyermek tet�- �s r�hmentes

10. Allergia

Gyermekemet saj�t felel�ss�gemre lovagoltatom.

Pilisborosjen�, 2012. ……………..

sz�l� (gondvisel�)